Otros pacientes son costosos y desafiantes hoy, pero podrían recuperarse pronto.

Otros pacientes son costosos y desafiantes hoy, pero podrían recuperarse pronto.

A pesar de sus éxitos, este movimiento de atención, que no tiene un nombre pegadizo (un médico le dio el torpe título de «atención primaria de alto impacto basada en las relaciones»), está disperso entre un puñado de estados y avanza muy lentamente. a través del país. Existe un acuerdo general de que estos programas deben abordar una variedad de necesidades sociales y pragmáticas, como transporte, vivienda, nutrición, aislamiento, bienestar emocional y problemas médicos. Pero los detalles de cada programa son diferentes. “Todos están probando su cerveza casera”, dice el Dr. Harlan Krumholz, cardiólogo e investigador de atención médica en la Universidad de Yale y el Hospital Yale-New Haven.

Lo único que todos los programas de atención de superusuarios tienen en común es un mantra que podría haber venido del mismo Cosmo Kramer: manténgase alejado del hospital. Los hospitales, argumentan estas personas, a menudo hacen que las personas enfermas se enfermen aún más. Son fuentes de infección para pacientes vulnerables. Están desorientados. Ejecutan pruebas costosas y buscan problemas que es mejor dejar solos. Los superusuarios, dice Krumholz, “representan una falla del sistema”.

La atención médica es peligrosa”, dice la Dra. Rushika Fernandopulle, cofundadora y directora ejecutiva de Iora Health, una de las principales profesionales de un enfoque más holístico de la salud. Fernandopulle dice que una gran parte del modelo comercial de su empresa consiste en luchar para mantener a las personas fuera del hospital, no solo porque es costoso, sino porque la atención que recibirán los pone en mayor riesgo de tener otros problemas. Los pacientes de Medicare vieron una caída de aproximadamente el 40 por ciento en las hospitalizaciones después de que Iora se hizo cargo de su atención, dice Fernandopulle.

“Invertimos mucho más en la atención hospitalaria que en evitar que las personas tengan que estar en el hospital”.

Para Fernandopulle, un paciente en particular ilustra este fenómeno de la atención médica como bola de nieve. Aquella paciente era una mujer de 80 años, medianamente sana pero con hipertensión y artritis, que un día vio rojo en el inodoro después de orinar. Ella le dijo a su médico de atención primaria, quien la envió a un urólogo; al urólogo le preocupaba que pudiera ser cáncer y ordenó que le insertaran un catéter. Antes del procedimiento, una enfermera le preguntó a la octogenaria si alguna vez se sintió débil o mareada. (Por supuesto que lo hizo, piénselo). Cuando la mujer dijo que sí, se ordenó un monitor cardíaco: mostró una caída en su frecuencia cardíaca durante la noche. Luego, un cardiólogo programó a la mujer para un marcapasos.

“A esto me refiero con el vórtice”, dice Fernandopulle, señalando que insertar un marcapasos sería arriesgado y no proporcionaría un beneficio claro. La condición de la mujer podría explicarse de una manera mucho más sencilla: una ensalada de remolacha, por ejemplo, podría ser la culpable de la orina roja, y un medicamento recetado podría desencadenar la irregularidad cardíaca. “Llamé al cardiólogo y cortésmente rechacé el marcapasos para este paciente”, dice Fernandopulle. Parte del problema es que, si bien a cada médico se le paga por cada procedimiento que realiza, generalmente a nadie se le paga por dar un paso atrás y usar el sentido común para pensar en lo que realmente ayudaría al paciente.

“El sistema de atención médica en su conjunto está desequilibrado”, dice el Dr. Donald Berwick, exjefe de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid durante la presidencia de Obama. “Invertimos mucho más en la atención hospitalaria que en evitar que las personas tengan que estar en el hospital”. Las estadías en el hospital cuestan más que cualquier otra cosa en el sistema de atención médica; la admisión promedio de un paciente hospitalizado cuesta casi $2,000 por día, y una estadía en cuidados intensivos puede costar fácilmente $7,000 por día. En 2012, una estadía típica en un hospital superó los $10,000, según la Agencia federal para la investigación y la calidad de la atención médica. Cuidar a un paciente de Iora, por otro lado, generalmente cuesta alrededor de $ 3 por día y puede reducir las hospitalizaciones en un 40 a 50 por ciento, dice Fernandopulle. Todos los médicos y defensores que entrevistamos que apoyan este tipo de atención de alta necesidad se apresuran a señalar que su objetivo no es privar a las personas de la atención médica. Si alguien no se somete a la cirugía cardíaca necesaria, terminará en peor forma; nadie se beneficiará. Su objetivo es apropiado, Goldilocks care: ni demasiado, ni demasiado poco.

Cory Sevin, director sénior del Instituto para la Mejora de la Atención Médica, un centro de políticas en Cambridge, Massachusetts, dice que brindar un tratamiento más apropiado también es mejor para el cuidador. Kim Tremblay, enfermera practicante de Commonwealth Care Alliance, dice que si bien el trabajo es intenso, ha disfrutado dirigiendo el equipo de salud de Rizzuto durante tres años y viendo cómo mejora lentamente. “Le damos mucho a estos pacientes”, dice ella. “Recuperamos mucho”.

El modelo depende de establecer relaciones sólidas y de confianza, pero eso no siempre es fácil. “Algunos pacientes se suben a bordo; a veces se necesitan seis meses para establecer una conexión”, dice Tremblay, recordando a un paciente que se negó a hablar con ella durante casi cinco meses antes de finalmente aceptar ayuda. Ella se ha involucrado profundamente en el cuidado de sus pacientes. “Cada vez que enviamos a alguien al hospital, es estresante”, tanto para los pacientes como para los cuidadores, dice Tremblay. “Enviamos a alguien [y] nos estremecemos, ¿Van a salir mejor??”

Un gran desafío para brindar atención a pacientes con necesidades complejas es encontrarlos. Commonwealth Care, por ejemplo, se ha esforzado por identificar a las personas que se beneficiarán de su programa. Cualquier residente de Massachusetts que reciba tanto Medicare como Medicaid es elegible para unirse a One Care. Commonwealth Care Alliance, que atiende a la mayoría de estos pacientes, tuvo que contratar personal adicional para localizar a los clientes potenciales. Cuando Commonwealth Care comenzó hace cuatro años, el 43 por ciento de estos clientes potenciales se consideraban «inalcanzables», por razones como tener una dirección desconocida. Hoy, esa tasa se ha reducido al 32 por ciento.

¿Por qué es tan difícil localizar a los pacientes necesitados? Algunas personas están tan aisladas y desconectadas que en gran medida son invisibles. Otros pacientes son costosos y desafiantes hoy en día, pero podrían recuperarse pronto. Y a otros les está yendo bien ahora, pero podrían tener un contratiempo que los desequilibre durante meses. De hecho, del 60 al 80 por ciento de los pacientes que son superusuarios ahora no lo serán dentro de un año, dice Sevin, y diferentes personas lo serán.

También hay personas que siempre serán costosas, porque su enfermedad requiere un medicamento costoso, por ejemplo. Y hay quienes serán costosos por poco tiempo, por ejemplo, durante los meses posteriores a un trasplante de órgano. No tiene sentido perder el tiempo tratando de reducir los gastos médicos de cualquiera de los grupos.

Fernandopulle dice que la única forma efectiva de identificar a las personas en riesgo de superconsumo es hacerles dos preguntas: «¿Cómo crees que está tu salud?» y «¿Cuánta confianza tienes en el manejo de tu salud?»

“Si responden, ‘pobre, pobre’, corren un gran riesgo”, dice.

En un día sofocante reciente, Rizzuto se reunió con su grupo de apoyo para sillas de ruedas en un pequeño zoológico en los suburbios de Boston. Mantenerse fresco en el calor de más de 90 grados no fue fácil para Rizzuto. La parálisis priva a las personas de su capacidad para regular la temperatura corporal. Uno de los ayudantes de Rizzuto, Bill Regan, vino preparado con agua, bolsas de hielo, sándwiches y una botella de spray que rociaba con frecuencia en la cara y las piernas de Rizzuto.

Rizzuto dice que estas interacciones con otras personas en sillas de ruedas ayudan a mejorar su estado de ánimo, aunque en este viaje parecía más concentrado en observar un oso pardo, varias serpientes y titíes cabeciblancos diminutos e hiperactivos. Nunca podría haber recorrido el zoológico sin una silla de ruedas motorizada, aunque Rizzuto tardó un año en convencer al estado de que se la comprara. Una de las primeras cosas que hace Commonwealth Care Alliance al contratar a un nuevo cliente de One Care es evaluar keto garcinia pure es un timo las necesidades de equipo de la persona, dice Tremblay.

One Care es una asociación entre la agencia de Medicaid de Massachusetts y los Centros federales de Medicare y Medicaid, y se enfoca únicamente en pacientes de 21 a 64 años con múltiples y complejos problemas médicos y de comportamiento. (Un programa más antiguo, Senior Care Options, adopta el mismo enfoque para pacientes mayores de 65 años). La mayoría de los 13,500 clientes de Commonwealth Care de One Care ganan menos de $20,000 al año; algunos no tienen hogar; la mayoría de ellos tiene una enfermedad mental grave o un trastorno por uso de sustancias, así como otras múltiples condiciones de salud crónicas.

Este enfoque de atención de alto contacto está comenzando a ahorrar dinero, dice Palmieri. Un informe del año pasado del Commonwealth Fund encontró que entre 4500 miembros de One Care, los pacientes inscritos durante 12 meses continuos tuvieron un 7,5 por ciento menos de admisiones al hospital y un 6,4 por ciento menos de visitas a la sala de emergencias. Para los que se inscribieron en el programa durante al menos 18 meses, las admisiones hospitalarias se redujeron en un 20 por ciento, encontró el estudio.

“La mayoría de los sistemas de atención de la salud siguen funcionando en un entorno en el que la reducción del uso de los servicios de urgencias y de pacientes hospitalizados perjudica los resultados”.

Aunque cada modelo de atención de alto contacto es diferente, los conceptos básicos son los mismos: centrarse en la prevención, garantizar que se satisfagan las necesidades básicas, reducir el tratamiento innecesario y construir relaciones con los pacientes. En la Universidad de Stanford, por ejemplo, un joven con ansiedad severa y trastorno obsesivo-compulsivo requería constante tranquilidad (además de sus múltiples medicamentos) de médicos y departamentos de emergencia. En un sistema de atención tradicional, el personal de la sala de emergencias podría poner los ojos en blanco y enviarlo rápidamente por su camino. En cambio, el Dr. Alan Glaseroff, cofundador del programa Coordinated Care de Stanford para tratar a los empleados universitarios con grandes necesidades y a sus familiares, le dio su número de teléfono al joven de 19 años. Al principio, cada vez que su ansiedad o su TOC tomaban el control, el joven llamaba a Glaseroff oa otro coordinador de atención hasta siete veces al día.

Pero lentamente, en el transcurso de tres años, el hombre aprendió a pensar antes de llamar. Si veía manchas en los ojos, esperaba unos minutos para ver si desaparecían. Le enseñaron a usar técnicas de atención plena y, si el síntoma persistía, revisaba una lista de verificación para ver si realmente era algo por lo que preocuparse. Terminó llamando a la clínica cada dos o tres semanas, en lugar de varias veces al día, y aprendió a no depender del personal de la clínica para problemas menores. “Ahora, apenas nos necesita”, dice Glaseroff.

Crear planes viables a largo plazo como este significa muchas menos emergencias. De hecho, en sus primeros tres años, el programa de Stanford redujo las visitas a la sala de emergencias de sus 253 pacientes en un 59 %, las admisiones hospitalarias en un 29 % y el costo total por paciente en un 13 %, dice Glaseroff, quien enseña este modelo de atención en Talleres de dos días en todo el país. Según el estudio, la práctica de Stanford le ahorró a la universidad $1.8 millones y ahora tiene casi el doble de pacientes.

El secreto de los ahorros de costos, dice Glaseroff, es que los pacientes usen hospitales y médicos solo cuando sea absolutamente necesario y dependan de la mayor parte de su atención en asistentes médicos empáticos y relativamente económicos, que se comunican con cada paciente aproximadamente una vez al día. semana. En los últimos cuatro años, en una industria conocida por su alto agotamiento y rotación, ninguno de los coordinadores de atención de su práctica se ha ido, dice Glaseroff. “No se les permite diagnosticar y tratar, pero son realmente buenos en lo relacionado con las personas”, dice. “El núcleo se está responsabilizando por las personas, no por las tareas”.

Los pacientes en el programa tienen responsabilidades además de derechos, dice Glaseroff. Se espera que se presenten a sus citas médicas y que lleguen a tiempo para ser justos con los demás. Se les dice que llamen a la clínica si pueden antes de dirigirse a la sala de emergencias y luego esperen unos minutos para que les devuelvan la llamada, dice Glaseroff. Se espera que hagan su parte para comprometerse con su coordinador de atención, incluso si el sistema médico no siempre los ha tratado bien en el pasado. “Es el autocontrol del paciente, lo que la gente hace dentro de su enfermedad crónica los 365 días del año, lo que más importa”, dice.

Para que el modelo de alto contacto funcione financieramente, un gran número de pacientes deben quedarse el tiempo suficiente para recuperar la inversión inicial en su atención. Hoy en día, solo hay unos pocos grupos de personas lo suficientemente estables como para sostener este modelo: personas que trabajan para empleadores importantes, como la Universidad de Stanford, y aquellos asegurados por el gobierno federal.

Iora brinda atención médica a trabajadores en general, empleadores estables como Dartmouth College Employees, New England Carpenters Benefits Fund, un fideicomiso sindical y miembros de planes Medicare Advantage, como Humana y Tufts Health Plan. Esto les brinda un gran grupo de clientes con grandes necesidades y el poder corporativo para evitar ser presionados por hospitales que no quieren perder pacientes, dice Fernandopulle.

Si pierde clientes con otras compañías de seguros en el primer o segundo año, tendrá todos los costos iniciales y ninguno de los ahorros. Un horizonte temporal de cinco años le permite a Iora recuperar su inversión inicial y adelantarse a los problemas; por ejemplo, controlar la diabetes antes de que provoque un ataque cardíaco, dice Fernandopulle, cuya compañía supervisa la atención de unos 20,000 pacientes en ocho estados.

Iora y otra compañía con un enfoque similar, Landmark Health, también brindan atención a personas con Medicare Advantage, un programa privado financiado por el gobierno. Alrededor de un tercio de las personas que tienen Medicare ahora pertenecen a los programas Medicare Advantage, que fueron creados por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. La administración Trump y los republicanos han propuesto grandes recortes a Medicaid durante la próxima década. Sin embargo, no está claro si tales recortes paralizarían los esfuerzos de innovación o proporcionarían una mayor urgencia para reducir el gasto en atención médica. “Es un problema bipartidista que los costos actuales de la atención médica son insostenibles”, dice Krumholz de Yale, “ya ​​sea impulsados ​​por la empatía por aquellos que están en desventaja y que sufren o por un imperativo económico”.

Pero también existen desincentivos incorporados para este tipo de atención de alto contacto. Uno de los más obvios es que los hospitales ganan dinero con los pacientes. Si logran disminuir las readmisiones, también limitan sus propias ganancias. A pesar de los esfuerzos para reemplazar la atención de pago por servicio con los llamados pagos globales, «el hecho es que actualmente la mayoría de los sistemas de atención de la salud siguen funcionando en un entorno en el que la reducción del uso de servicios de urgencias y de pacientes hospitalizados perjudica sus resultados», dice el Dr. Seth Berkowitz, médico de atención primaria en el Hospital General de Massachusetts que estudia cómo abordar las necesidades sociales de los pacientes mejora su salud y reduce los costos.

Además, el modelo es difícil de escalar, porque toda la atención médica es local. Las leyes estatales, las estructuras hospitalarias y las necesidades difieren de un lugar a otro. Lo que funciona en Florida no funciona en el estado de Washington, y viceversa, señala Fernandopulle, cuyas millas de viajero frecuente atestiguan sus intentos de conocer nuevos mercados.

Sin embargo, lentamente, estos esfuerzos dispersos pueden unirse en un movimiento más grande. Fernandopulle dice que cada vez es más fácil para empresas como la suya recaudar dinero en el sector privado. Otros factores parecen estar confluyendo también. La tecnología permite a las empresas de atención médica identificar más fácilmente a las personas en riesgo de convertirse en superusuarios, realizar un seguimiento de su progreso y estandarizar algunos de sus tratamientos.